עורך דין אובדן כושר עבודה

כמה כסף מקבלים מחברת ביטוח במצב של אובדן כושר עבודה?

באופן תיאורטי, קצבת אובדן כושר עבודה אמורה להחליף את השכר החודשי, ולכן הציפייה היא שסכום הפיצוי יהא זהה לשכר החודשי. במציאות, סכום הפיצוי משתנה בהתאם לסוג הביטוח, להרחבות הקיימות בפוליסה ולשכר המבוטח:

• במרבית המקרים הפיצוי משולם באופן חודשי, בסך של 75% מהשכר המבוטח עבורו שולמה פרמיה. כלומר, אם אדם הרוויח 16,000 ש"ח ושכרו בוטח באופן מלא, הפיצוי יעמוד על סך של 12,000 ש"ח לחודש.
• כדי לקבל את הפיצוי המקסימלי, חשוב לשים לב לתנאי הפוליסה באופן מדויק, ולכך שפעמים רבות נקבע שהשכר המבוטח צמוד למדד הידוע במועד הכניסה לביטוח. כך, למשל, שכר מבוטח בסכום של 12,000 ₪ בפוליסה מחודש ינואר 2020, שווה ערך לשכר מבוטח של כ-13,840 ש"ח בחודש ינואר 2025. מדובר בהפרש המצטבר לסכום משמעותי מאוד, וקיימת חשיבות להתעקש מול חברת הביטוח גם בנושא ההצמדה של בסיס השכר המבוטח.
• יש לשים לב לכך שכאשר השכר המבוטח נמוך מהשכר בפועל, הפיצוי מחושב באחוזים מתוך השכר המבוטח ולא מהמשכורת בפועל. לדוגמה: משה השתכר 20,000 ש"ח בחודש, אך השכר המבוטח שלו בפוליסה נקבע ל-12,000 ש"ח. במקרה של אובדן כושר עבודה, הקצבה החודשית תהא 9,000 ש"ח בלבד (75% מהשכר המבוטח) – ולא 15,000 ש"ח כפי שציפה.
• נקודה הדורשת התייחסות מיוחדת בחלק מהמקרים, הינה כאשר השכר המבוטח גבוה מהשכר בפועל. במקרים אלו, תנסה חברת הביטוח לשלם בהתאם לשכר הנמוך יותר, ופעמים רבות ניתן למנוע את ההפחתה ולקבל את הפיצוי בהתאם לשכר המבוטח.
• במקרים של אובדן כושר עבודה חלקי, כאשר קיימת הרחבה, סכום הפיצוי יחושב באופן יחסי.

מהם השלבים של הגשת תביעה לקבלת קצבת אובדן כושר עבודה?

שלב ראשון: אוספים את המסמכים ובוחנים אותם בהתאם להוראות הפוליסה

יש לאסוף את המסמכים הרפואיים העדכניים המעידים על אי-הכושר לעבודה, ולבחון האם די במסמכים אלו כדי לקבל פיצוי בהתאם לתנאי הפוליסה והדין.

שלב שני: מבררים את הסיכון לקיומו של חריג לפוליסה

חברות הביטוח כוללות חריגים בפוליסות, אשר משמעותם הינה כי גם במקרה העונה לקריטריונים של אובדן כושר עבודה, חברת הביטוח תהא פטורה מתשלום. יש לבחון האם בהתאם לנתונים הספציפיים של המקרה, צפוי שחברת הביטוח תטען לקיומו של חריג כלשהו, ולנסות ולהפחית את הסיכון לכך. שלב זה הוא חלק חשוב ביותר מהכנת התיק להגשה.

שלב שלישי: מגישים את התביעה לחברת הביטוח

מלאים טופס תביעה לקצבת אובדן כושר עבודה, אותו שולחים לחברת הביטוח בצירוף המסמכים הנדרשים. במהלך מילוי הטופס, יש לשים לב לשאלות שנועדו להפחית מאחריותה של חברת הביטוח ולשאלות שנועדו על מנת לאפשר לחברת הביטוח לטעון לקיומו של חריג לפוליסה, ולהקפיד על תשובות מדויקות.

שלב רביעי: בדיקה רפואית

לאחר קבלת טופס התביעה והשלמת מסמכים, חברת הביטוח צפויה לבדוק את המבוטח באמצעות מומחים רפואיים מטעמה. במסגרת הבדיקה, תיערך למבוטח בדיקה קלינית. לבדיקה צריך להגיע מוכנים היטב, בהתאם לתחום הרפואי הנבדק, ולהכיר את הממצאים שתועדו בתיק הרפואי. חשוב לדעת שלמבוטח עומדת הזכות לדרוש ולקבל העתק מחוות הדעת.

שלב חמישי: קבלת החלטה

חברת הביטוח שולחת אלינו מכתב, במסגרתו היא מודיעה האם היא מקבלת או דוחה את התביעה. במקרים של קבלת התביעה, חברת הביטוח תודיע את סכום התשלום לעבר, את סכום התשלום החודשי ואת התקופות שאושרו לתשלום. במקרים של דחייה, חברת הביטוח תכתוב ותפרט את הנימוקים לדחייה.

שלב שישי: המשך הטיפול – הארכה או תביעה משפטית

אם התביעה מאושרת, יש להיערך להארכת הזכאות (במקרים המתאימים) בתום התקופה שאושרה. במקרים של דחייה, ניתן להגיש תביעה לבית המשפט כנגד חברת הביטוח, כאשר הסמכות העניינית מסורה לבית הדין לעבודה. חשוב לדעת שבמקרים רבים חברת הביטוח לא תוכל להעלות בפני בית הדין טענות שלא נטענו במסגרת מכתב הדחייה, וככל ויועלו טענות חדשות, ניתן לבקש מבית הדין להורות על הסרתם מכתב ההגנה.