תביעת נכות כללית: המדריך המלא לקבלת הכסף שמגיע לך

תביעת נכות כללית: המדריך המלא שיגרום לכם להרגיש שהבנתם הכל (כמעט)

קרה לכם פעם שניסיתם להבין איזו טופס ביטוח לאומי דורש מכם? או אולי מה זה אומר "נכות רפואית" מול "אי כושר השתכרות"? אם כן, אתם לא לבד. העולם הזה של תביעות נכות מול המוסד לביטוח לאומי יכול לפעמים להרגיש כמו מסע במבוך עתיק. זה מורכב. זה בירוקרטי. ולפעמים זה פשוט מתסכל. אבל אל דאגה. המאמר הזה כאן בדיוק בשביל זה. כדי לפזר את הערפל. כדי לעשות סדר בדברים. ובעיקר, כדי לתת לכם את הידע שאתם צריכים. ידע שיעזור לכם לעבור את המסלול הזה. ידע שיאפשר לכם לעמוד על הזכויות שלכם. כי מגיע לכם. מגיע לכם לדעת. מגיע לכם להבין. מגיע לכם לקבל את מה שמגיע לכם על פי חוק. אז בואו נצלול פנימה. נפרק את הנושא לחלקים קטנים. נבין מה זה בכלל נכות כללית. מי זכאי. איך מגישים תביעה. מה קורה בוועדה רפואית. ומה אפשר לעשות אם הדברים לא הולכים חלק. המשיכו לקרוא. זה הולך להיות מעניין. ואולי גם קצת פוקח עיניים.

נכות כללית: לא מה שחשבתם שאתם יודעים (אולי)

אז מה זה בעצם נכות כללית? רבים נוטים לחשוב שזה פשוט תואר רשמי שמקבלים אם חולים או נפצעים. אבל זה קצת יותר מזה. גמלת נכות כללית היא קצבה חודשית. היא משולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי. מטרתה? לסייע לאנשים שאינם מסוגלים לעבוד. או שכושר עבודתם ירד משמעותית. הכל, כמובן, בעקבות מצב רפואי. זה יכול להיות מחלה. זו יכולה להיות תאונה. זה יכול להיות גם שילוב של כמה מצבים רפואיים יחד. הנקודה החשובה היא ההשפעה על כושר ההשתכרות. לא רק המצב הרפואי כשלעצמו.

2 שאלות קריטיות: מי זכאי ואיך מחשבים את זה?

בואו נדבר תכלס. מי יכול להגיש תביעה לנכות כללית? יש כמה תנאים שצריכים להתקיים. בואו נעבור עליהם:

• גיל: בדרך כלל מדובר על אנשים בין גיל 18 לגיל פרישה. טכנית, אפשר להגיש את התביעה גם בשנה שלאחר הגעה לגיל הפרישה, אבל חייבים להוכיח שאי הכושר היה קיים למשך 90 ימים לפחות לפני גיל הפרישה.
• תושבות: צריך להיות תושב ישראל.
• הכנסה מעבודה: לצורך הגשת התביעה צריך להיות בעל הכנסה מעבודה נמוכה מ-7,990 ש"ח (נכון לשנת 2025).
• מצב רפואי: זה הלב של העניין. צריך להיות מצב רפואי מאתגר. מצב שנובע ממחלה, ליקוי פיזי, נפשי או שכלי. המצב הזה צריך לגרום לליקוי תפקודי משמעותי.
• דרגת נכות רפואית: דרגת נכות רפואית נקבעת על ידי ועדה רפואית בביטוח לאומי. יש טבלאות מוגדרות. לכל ליקוי רפואי יש אחוז נכות. צריך לצבור אחוז מסוים של נכות רפואית. 60%, או 40% המורכבים מנכויות שאחת מהן היא בשיעור של 25% לפחות. חשוב לדעת: זו לא דרגת הנכות הסופית שקובעת זכאות לגמלה. זו רק דרגת הנכות הרפואית.
• דרגת אי כושר השתכרות: וזה החלק השני והמשמעותי יותר. גם אם יש לכם נכות רפואית, זה לא אומר אוטומטית שמגיע לכם כסף. הביטוח הלאומי בודק את כושר ההשתכרות שלכם. האם המצב הרפואי פוגע ביכולת שלכם לעבוד ולהרוויח? פגיעה של לפחות 50% בכושר ההשתכרות היא תנאי בסיסי. גובה הקצבה נקבע לפי דרגת אי כושר ההשתכרות שנקבעות ע"י פקיד התביעות. הדרגות המזכות בגמלה הן 60%, 65%, 74% או 100%. ככל שהפגיעה בכושר ההשתכרות גבוהה יותר, כך הקצבה גבוהה יותר. 75% אי כושר השתכרות מזכה בקצבה מלאה.

אז רגע, בואו נעצור לשנייה. למה צריך גם נכות רפואית וגם אי כושר השתכרות? כי אפשר להיות עם ליקוי רפואי משמעותי. למשל, 70% נכות רפואית. אבל אם הליקוי הזה לא מפריע לכם לעבוד במקצוע שלכם, או במקצוע סביר אחר שתואם את הכישורים שלכם, יכול להיות שדרגת אי כושר ההשתכרות שלכם תהיה נמוכה. או אפילו 0%. מצד שני, יכול להיות ליקוי רפואי שנראה פחות משמעותי בטבלאות. למשל, 40% נכות רפואית. אבל אם הליקוי הזה ימנע מכם לעבוד, אז דרגת אי כושר ההשתכרות שלכם יכולה להיות גבוהה יותר. ההתאמה בין המצב הרפואי לפגיעה בתפקוד וביכולת העבודה – זה המפתח.

שאלות ותשובות קצרות לעיכול קל:

• ש: יש לי מחלת לב, האם אני זכאי לנכות כללית?
• ת: תלוי. ברוב המקרים מחלת לב לבד לא מספיקה. צריך שהיא תהא בדרגה חמורה וגם שהיא תגרום לפגיעה בכושר העבודה. דרגת הנכות הרפואית תקבע לפי חומרת המחלה. דרגת אי כושר ההשתכרות תיקבע לפי ההשפעה על היכולת שלכם לעבוד.
• ש: עברתי תאונת דרכים ואני מתקשה לחזור לעבודה. זה קשור לנכות כללית?
• ת: כן. תאונת דרכים יכולה לגרום לנכות. הנכות הזו יכולה לפגוע בכושר ההשתכרות. ניתן לתבוע גם את ביטוח לאומי (נכות כללית או תאונת עבודה, תלוי בנסיבות) וגם את ביטוח החובה.
• ש: אני עובד במשרה חלקית. האם זה פוסל אותי מלקבל קצבת נכות?
• ת: לא בהכרח. הביטוח הלאומי יבדוק מהי ההכנסה שלכם. אם היא נמוכה מתקרה מסוימת (שמשתנה מדי פעם), ואם נקבעה לכם דרגת אי כושר השתכרות מתאימה, ייתכן שתהיו זכאים לחלק מהקצבה או אפילו לקצבה מלאה. אבל, וזה אבל גדול, אם אתם מרוויחים מעל 7,990 ש"ח, התביעה שלכם כלל לא תיבחן בביטוח לאומי (תידחה על הסף).

המסע אל הוועדה הרפואית: מה מצפה לכם בדרך?

אוקיי, החלטתם להגיש תביעה. מה עכשיו? מתחיל המסע הבירוקרטי. זה לא תמיד פשוט. יש טפסים למלא. יש מסמכים לאסוף. ויש את התחנה המרכזית: הוועדה הרפואית.

שלב ראשון: איסוף המסמכים (הניירת היא כוח)

זה השלב בו אתם הופכים לבלשי בריאות. צריך לאסוף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים. מה זה אומר הכל? הכל! דו"חות רפואיים מרופאים מומחים, סיכומי מחלה, בדיקות הדמיה (צילומי רנטגן, CT, MRI), תוצאות מעבדה, מרשמים לתרופות, אישורי מחלה, חוות דעת רפואיות. ככל שיש לכם יותר תיעוד רפואי עדכני ומקיף, כך הסיכוי שהוועדה הרפואית תקבל תמונה מלאה ומדויקת של מצבכם עולה. מסמך חסר יכול להיות קריטי. בוחנים האם המסמכים שאספנו עונים לדרישות הדין לקבלת הקצבה, וכאשר מגיעים למסקנה שהמסמכים מספקים – מתקדמים לשלב הבא.

שלב שני: מילוי הטפסים (אל תגידו שלא הזהרנו)

טופס התביעה לנכות כללית של הביטוח הלאומי הוא לא יצירת מופת של פשטות. הוא דורש מידע מפורט. פרטים אישיים, היסטוריה תעסוקתית, ובעיקר – פירוט הליקויים הרפואיים. אתם צריכים למלא את כל הליקויים שמהם אתם סובלים. גם כאלה שאולי נראים לכם "קטנים". לפעמים השילוב של כמה ליקויים קטנים יחד יכול להגיע לאחוז נכות רפואית משמעותי. וזה חשוב מאוד!

שלב שלישי: זימון לוועדה הרפואית (הרגע הגדול… או לא)

אחרי שהגשתם את התביעה והמסמכים, תקבלו זימון לוועדה רפואית. בוועדה ישב רופא (או כמה רופאים, תלוי במורכבות המקרה). הרופא יעבור על המסמכים הרפואיים שלכם. הוא גם ישאל אתכם שאלות. לפעמים תתבקשו גם לעבור בדיקה פיזית קצרה. המטרה של הוועדה היא לקבוע את דרגת הנכות הרפואית שלכם. זה נקבע כאמור לפי טבלאות הביטוח הלאומי. חשוב להגיע לוועדה מוכנים, להסביר בבהירות את הבעיות הרפואיות שלכם, את התסמינים ואיך הם משפיעים על חיי היומיום שלכם, על היכולת שלכם לתפקד. גם בבית וגם בעבודה. אל תגזימו, אבל גם אל תמעיטו בחומרת המצב. תהיו אמיתיים. ותהיו ספציפיים ככל הניתן. למשל, במקום להגיד "כואב לי הגב", תגידו "אני לא יכול לשבת יותר מ-10 דקות ברצף בגלל כאבי גב חזקים, וזה מונע ממני לעבוד כנהג" או "אני לא יכול להרים משקל וזה מונע ממני לעבוד כסדרן" וכו'.

בדיקת אי הכושר: השלב שאחרי (ולמה הוא חשוב)

אחרי שהוועדה הרפואית קובעת את אחוז הנכות הרפואית, בדרך כלל המקרה עובר לפקיד התביעות לבחינת אובדן כושר העבודה. הגוף הזה הוא שיקבע את דרגת אי כושר ההשתכרות. שם מסתכלים לא רק על הנכות הרפואית, אלא גם על גיל, השכלה, ניסיון תעסוקתי, ויכולת הסתגלות לעבודה חדשה. בודקים האם בגלל המצב הרפואי, כושר ההשתכרות שלכם ירד ב-50% לפחות לעומת כושר ההשתכרות שהיה לכם לפני הפגיעה (דרגת אי הכושר המינימלית הנדרשת לתשלום קצבה היא 60% ולא 50%). השלב הזה הוא קריטי לקביעת הזכאות לגמלה ולסכומה.

עוד קצת שאלות ותשובות לנשמה:

• ש: אני נורא לחוץ מהוועדה הרפואית. מה הכי חשוב לדעת?
• ת: להיות מוכנים! להביא את כל המסמכים. לדעת להסביר את המצב הרפואי והתפקודי שלכם בבהירות. להתמקד בהשפעה של הליקויים על היומיום ועל העבודה. אם אתם מיוצגים, עורך הדין יכין אתכם היטב לוועדה וילווה אתכם במידת הצורך.
• ש: הרופא בוועדה היה קר ולא התייחס אליי. מה עושים?
• ת: זה קורה לפעמים. חשוב לזכור שהרופאים בוועדות רואים הרבה מקרים. תנסו להישאר ממוקדים. אם לא בדקו אתכם כמו שצריך או שלא התייחסו למסמכים שהגשתם, זה יכול להיות בסיס לערעור בהמשך.
• ש: כמה זמן לוקח כל התהליך הזה?
• ת: אין תשובה קבועה. זה יכול לקחת כמה חודשים. לפעמים גם יותר. תלוי בעומס בביטוח הלאומי, מורכבות המקרה, האם יש צורך בבדיקות נוספות וכו'. סבלנות היא מילת מפתח. אבל גם מעקב והתעקשות כשצריך. הפרמטר החשוב ביותר לזירוז התהליך ולהצלחתו, הוא הכנה מיטבית של התיק עוד לפני ההגשה, כמו שאומרים בקבלת שבת "סוף מעשה במחשבה תחילה".

קיבלתם תשובה (ולא בטוח שאהבתם אותה) – מה עכשיו?

אחרי שעברתם את הוועדות, תקבלו הודעה בכתב מהמוסד לביטוח לאומי. בהודעה יהיו מפורטות ההחלטות: מהי דרגת הנכות הרפואית שנקבעה לכם, ומהי דרגת אי כושר ההשתכרות שנקבעה. ובהתאם לכך – האם אתם זכאים לגמלה, ובאיזה סכום. ומה קורה אם ההחלטה לא לרוחכם? אם נקבעה לכם נכות נמוכה מדי? אם נקבע שאין לכם אי כושר השתכרות בכלל, למרות שברור לכם שהמצב הרפואי מונע מכם לעבוד?

ערעור על החלטת הוועדה הרפואית (המאבק ממשיך)

החוק מאפשר לערער על החלטת ועדה רפואית. יש לכם פרק זמן מוגבל להגיש את הערעור (בדרך כלל 60 יום מקבלת ההודעה). את הערעור מגישים לוועדה רפואית לעררים. זו ועדה שונה, בה יושבים  לפחות 3 רופאים מומחים, בדרך כלל בתחומים שונים. הם בוחנים מחדש את המסמכים ואת המקרה שלכם וכן בודקים אתכם שוב. הגשה נכונה ומנומקת של ערעור היא קריטית. צריך לציין בדיוק על מה מערערים, ולצרף מסמכים רפואיים חדשים אם ישנם.

ערעור על החלטת פקיד התביעות (כשאי כושר ההשתכרות הוא הבעיה)

אם הבעיה היא לא דרגת הנכות הרפואית, אלא דרגת אי כושר ההשתכרות שנקבעה לכם, הערעור הוא אחר. ניתן להגיש ערעור לוועדת הערר, המורכבת ממומחים בנושא תעסוקה, שיקום ורפואה. במידה וההחלטה אינה משתנה, ניתן לערער לבית הדין לעבודה, בשאלה משפטית בלבד. זה תהליך שלוקח זמן, אבל לפעמים הוא הכרחי כדי לקבל את הזכויות שמגיעות לכם.

עוד קצת תשובות לעיכול:

• ש: קיבלתי 0% נכות. זה הגיוני? אני בקושי הולך!
• ת: זה נשמע מתסכל מאוד. לא תמיד ההחלטות בוועדות הרפואיות תואמות את המציאות היומיומית של האדם. במקרה כזה, חשוב מאוד להגיש ערעור. לבדוק שהמסמכים שהגשתם היו מלאים ועדכניים. לשקול קבלת חוות דעת רפואית פרטית אם הדבר רלוונטי וניתן.
• ש: מה הסיכוי לזכות בערעור?
• ת: אין לזה סטטיסטיקה מדויקת וזה משתנה ממקרה למקרה. אבל ערעור מנומק, שמגובה במסמכים רפואיים עדכניים ובהכנה טובה, בהחלט יכול לשנות את ההחלטה הראשונית. במיוחד אם יש פגמים בהליך הוועדה הראשונה או שהיא לא שקלה מספיק נתונים.
• ש: אני חייב עורך דין בשביל ערעור?
• ת: לא קיימת חובה כזו, אבל זה מומלץ בחום. עורך דין שמכיר את המערכת, את הפסיקה, שצבר ניסיון ממקרים קודמים ולמד מהי הדרך הנכונה להציג את המקרה בוועדות או בבית הדין, יכול לעשות הבדל עצום בתוצאה. הוא יודע אילו מסמכים להדגיש, איך להתנהל מול הביטוח הלאומי, ואיך להציג את התיק שלכם בצורה החזקה ביותר.

למה זה כל כך מסובך? (ובעיקר, איך שורדים את זה?)

שאלה מצוינת! ולמה באמת? יש כמה סיבות. המערכת גדולה. יש הרבה פונים. יש הרבה חוקים ותקנות. והביטוח הלאומי, מטבעו, מוסד שצריך לשמור על הקופה הציבורית. זה לא תמיד קל לאזן בין הצורך לסייע לבין הצורך לבדוק כל מקרה ביסודיות. התוצאה? תהליך בירוקרטי, כזה שלוקח זמן ודורש ידע והתמצאות. ידע שלא לכולם יש.

התמודדות מול הבירוקרטיה (המפלצת של הנייר)

מילוי טפסים מורכבים, איסוף ערימות של מסמכים, התמודדות מול פקידים וועדות – כל זה יכול להיות מאוד מתיש. במיוחד כשאתם גם מתמודדים עם קשיים רפואיים. לעיתים, הלחץ הנפשי שמתלווה לתהליך לא פחות קשה מההתמודדות עם המחלה או הפציעה עצמה.

פערי הידע הרפואי והמשפטי (אתם מול מומחים)

אתם מגיעים לוועדה הרפואית כשכולם בחדר, חוץ מכם, הם "שחקנים חוזרים". הרופאים. מזכירי הועדות. האם אתם באותו מעמד? בדרך כלל לא. עבורכם הכל חדש. אתם יודעים איך אתם מרגישים. איך המצב הרפואי משפיע עליכם. אבל האם אתם יודעים לתרגם את זה לשפה של טבלאות נכות? האם אתם יודעים אילו מסמכים רפואיים הכי רלוונטיים? האם אתם יודעים מהם הזכויות שלכם על פי החוק והפסיקה? פער הידע הזה הוא משמעותי. והוא יכול להכריע אם תקבלו את מה שמגיע לכם, או לא.

הפתרון? (רמז: הוא לא קסם, אבל קרוב לזה)

אז מה עושים? מתייאשים? ממש לא. כאן נכנס לתמונה גורם שיכול לעשות את כל ההבדל. ייצוג מקצועי בידי גורם שגם הוא "שחקן חוזר" שנכח בוועדות רפואיות רבות. ליווי על ידי מישהו שצבר ניסיון בוועדות רפואיות רבות, מישהו שזה המקצוע שלו, מישהו שנמצא שם בשבילכם – יכול לעשות את ההבדל.

למה ייצוג מקצועי הוא לא מותרות, אלא כמעט הכרח?

עורך דין שעוסק דרך קבע בתביעות מול ביטוח לאומי וחברות ביטוח, הוא בדיוק האדם הזה. הוא יודע איך למלא את הטפסים כמו שצריך. הוא יודע אילו מסמכים לאסוף ואיך להציג אותם. הוא יודע איך להכין אתכם לוועדה הרפואית. הוא יודע איך להתנהל מול פקידי התביעות. הוא יודע איך לנסח ערעור בצורה שתהיה לה השפעה. ואם צריך, הוא יודע איך לייצג אתכם בבית הדין לעבודה. זה לא רק ידע משפטי. זה ידע על המערכת. על האנשים בה. על הפסיקה. ובעיקר, זה מישהו שמסתכל על התיק שלכם בעיניים מקצועיות. הוא רואה את התמונה המלאה. הוא יודע איפה נקודות החוזק של התיק שלכם ואיפה נקודות התורפה (ואיך להתמודד איתן). כשהמטרה היא לקבל את מלוא הזכויות שמגיעות לכם, ליווי כזה הוא לא פריבילגיה. הוא כלי עבודה חיוני.

כשאתם לא לבד במערכה (הכוח של התמיכה)

מעבר לידע והניסיון המקצועי, יש עוד משהו חשוב מאוד. תמיכה. כשאתם עוברים תהליך כזה לבד, זה יכול להיות בודד ומכביד. לדעת שיש מישהו לצידכם. מישהו שדואג לאינטרסים שלכם. מישהו שמוריד מכם חלק מהעול הבירוקרטי והנפשי – זה שווה המון. במיוחד כשאתם חלשים יותר בגלל מצב רפואי.

חשוב לזכור: משרד עורכי דין שמתמקד בייצוג אנשים בלבד, המטרה שלו היא רק אחת – אתם. להתאמץ כדי שאתם תקבלו את כל מה שמגיע לכם. בלי התנגשות אינטרסים. בלי "כובעים" כפולים.

נקודה חשובה לסיום (באמת סיום, כמעט):

המאבק לקבלת נכות כללית וקצבאות המגיעות לכם הוא לא תמיד קל. הוא דורש התמודדות עם מערכת גדולה ומורכבת. הוא דורש ידע, סבלנות, ולפעמים גם הרבה התעקשות. אבל אל תתנו לקשיים האלה להרתיע אתכם. מגיע לכם לחיות בכבוד. מגיע לכם לקבל את הסיוע שאתם צריכים כשאתם לא יכולים לעבוד בגלל מצב רפואי. ידע הוא כוח. והידע הנכון, יחד עם הליווי המקצועי הנכון, יכולים לפתוח לכם דלתות שהיו נראות סגורות. אל תוותרו על הזכויות שלכם. תבררו, תשאלו ותקבלו את הזכויות המגיעות לכם.