החמרת מצב קיים בתאונת עבודה: האם הביטוח הלאומי רשאי לדחות שינויים ניווניים בגב?

מה קורה כשהגוף שאתה סומך עליו שיגן עליך, הופך לגורם המעכב?

עבור רוב האנשים, רגע אחד של חוסר תשומת לב, החלקה רגעית או מעידה בלתי צפויה, יכול לשנות חיים שלמים. בשביל בני (שם בדוי), נהג קטר ברכבת ישראל, אירוע כזה אירע ביום 7 בפברואר 2024, כאשר החליק על חלק של דלת ארון שהייתה מונחת על רצפת הקטר. התאונה גרמה לפגיעה קשה בגבו התחתון.

זו הייתה המציאות הקשה שאיתה התמודד בני, כאשר הגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי לקבלת דמי פגיעה. בני דיווח על האיבר שנפגע כ"גב תחתון" ומהות החבלה כ"כאבים חזקים". אולם, כאשר הגיעה תגובת המוסד לביטוח לאומי, הגיבור שלנו גילה שהמאבק האמיתי רק החל. הביטוח הלאומי אומנם הכיר בתאונה, אך ההכרה הייתה חלקית, כמעט חסרת משמעות לטווח הארוך: המוסד הכיר רק ב"חבלת גב תחתון" ודחה במפורש את ההכרה ב"שינויים ניווניים ודיסקליים בעמוד שדרה מותני" שצוינו בתיקו הרפואי, וקבע כי ליקויים אלה אינם קשורים לתאונה.

מאבקו העיקש של בני, הוביל לדיון משפטי עקרוני ומעניין בבית הדין האזורי לעבודה בחיפה (ב"ל 70123-11-24, בפני כבוד השופטת מירי שי ונציגי הציבור). השאלה שעמדה להכרעה הייתה מי מחזיק בסמכות: האם פקיד התביעות רשאי "לבתר" איבר בגוף הנפגע, להכיר בחלק ממנו (חבלה אקוטית) ולדחות את הליקויים הכרוניים והקבועים (שינויים ניווניים), ובכך למנוע פיצוי משמעותי? ההחלטה, שניתנה בתאריך 21 בספטמבר 2025, יצרה פתח משפטי קריטי שאסור לשום נפגע עבודה להתעלם ממנו.

 

החמרת מצב קיים בגב התחתון: כך החריג הביטוח הלאומי ליקויים ניווניים

 

המסע המשפטי של בני החל לאחר שהתברר כי ההכרה החלקית של הביטוח הלאומי הפכה את הפגיעה שלו לנטל בלבד. לאחר שהגיש תביעה לקביעת דרגת נכות, דנה ועדה רפואית בנכותו. הוועדה אומנם קבעה נכויות זמניות של 20% ולאחר מכן 10% לתקופה קצרה, אך הנכות היציבה שנקבעה בגין הגב התחתון עמדה על 0%. תוצאה זו הדגימה באופן חד את המשמעות של החלטת פקיד התביעות: כאשר מכירים רק בחבלה אקוטית (חבלה בגב תחתון), שהיא פגיעה חולפת, אך דוחים את השינויים הניווניים והדיסקליים (שינויים מבניים קבועים בחוליות L4-L5, L5-S1) , התיק אינו יכול להגיע לידי פיצוי משמעותי.

התובע תקף את החלטת פקיד התביעות של הביטוח הלאומי במספר טענות מרכזיות:

1. עקרון "המקשה האחת": נטען כי פקיד התביעות אינו מוסמך להחריג חלק מאיבר אשר הוכר. לטענת התובע, מרגע שפקיד התביעות הכיר באירוע כתאונת עבודה ובקשר הסיבתי לפגיעה בגב התחתון, הוא אינו יכול להחריג פגימות נוספות באותו איבר.
2. פגיעה בסמכות הוועדה הרפואית: נטען כי החרגת הליקויים מאיינת את יכולתה של הוועדה הרפואית לבצע את מלאכתה. ההתייחסות הייתה במיוחד להלכת מרגוליס, אשר מאפשרת לוועדה להפחית משיעור הנכות בשל מצב רפואי קודם (ניוון), אך לא לשלול את הקשר הסיבתי כולו. לדידו של התובע, אם הליקויים הניווניים נדחים מראש, הדבר מרוקן מתוכן את הצורך בהפעלת מרגוליס על ליקויים אלה.

המאבק היה אפוא על ניסיון למנוע מהמוסד לביטוח לאומי להשתמש בהחרגה זו ככלי אסטרטגי לצמצום חשיפה כספית. כאשר פגיעת גב כוללת מרכיב טראומטי ומרכיב ניווני (שהוחמר), הדרך היחידה להבטיח פיצוי משמעותי על נכות קבועה היא על ידי הכללת הפגימות הניווניות המוחמרות. הדחייה המוקדמת של פקיד התביעות נועדה למעשה למזער את הסיכויים הללו מראש.

 

לב הקרב: סמכות פקיד התביעות מול זכויות נפגעי עבודה טיפול רפואי

 

המוסד לביטוח לאומי דחה את טענות התובע, והציג נימוק פונקציונלי חזק שהתקבל בסופו של דבר על ידי בית הדין. טענת הביטוח הלאומי התמקדה בכך שרופא המוסד מוסמך לבחון כל אבחנה וליקוי בנפרד, ולקבוע איזה ליקוי קשור סיבתית לתאונה ואיזה לא, גם אם מדובר באותו איבר.

הנימוק המכריע של המוסד התבסס על הצורך להבטיח זכויות נפגעי עבודה לטיפול רפואי מיידי:

1. גמלאות בעין (סעיף 86): פקיד התביעות, לפי סעיף 298(א) לחוק הביטוח הלאומי, מוסמך לדון בתביעות לגמלה. ההכרה המהירה של פקיד התביעות כ"פגיעה בעבודה" מזכה את המבוטח מיידית ב"גמלאות בעין" (טיפול, החלמה ושיקום רפואי) לפי סעיף 86 לחוק.
2. יעילות ציבורית: זכאות זו אינה מותנית בקיומה של נכות רפואית כלשהי ואינה מוגבלת לסל הבריאות הכללי. הנתבע טען כי אם כל הדיון יעבור לוועדה הרפואית, ייווצר עיכוב משמעותי, וזכאותם של מבוטחים רבים לטיפולים דחופים תיפגע. לכן, הסמכות המיידית של פקיד התביעות להכיר לפחות בחלק מהפגיעות היא חיונית לטובת ציבור המבוטחים.

 

שינויים ניווניים בגב כתאונת עבודה: ההכרעה העקרונית על הפרדת ליקויים

 

בית הדין האזורי לעבודה בחיפה קיבל את עמדת הביטוח הלאומי בסוגיה העקרונית. ההכרעה קבעה כי במסגרת הכרה באירוע תאונתי כפגיעה בעבודה, פקיד התביעות מוסמך להכיר בליקוי רפואי אחד שנגרם כתוצאה מהאירוע, ולדחות הכרה בליקוי רפואי אחר, גם אם שני הליקויים באותו איבר.

המשמעות של החלטה זו היא שבית הדין בחר לחזק את היעילות המערכתית והפונקציונליות המיידית של מתן טיפול רפואי לנפגעים. על מנת למנוע קריסה של המערכת ועיכוב בטיפול רפואי דחוף, ניתן לפקיד התביעות שיקול דעת רחב לבחון את הקשר הסיבתי של כל פגימה בנפרד.

הבהרות בנוגע לחלוקת הסמכויות:

בית הדין הבהיר כי הסמכות של פקיד התביעות אינה מאיינת את סמכותה של הוועדה הרפואית. תפקידה של הוועדה הרפואית הוא לקבוע את דרגת הנכות ואת הקשר הסיבתי לנכות, מתוך הפגיעה שהוכרה.

בית הדין הדגיש כי החלטת פקיד התביעות רק מונעת מהוועדה הרפואית לדון באופן מפורש בפגימות שנדחו על ידיו. אולם, לוועדה נותרה סמכות מלאה לקבוע את מידת הנכות בהתאם לליקוי שהוכר, ואף להפחית משיעור הנכות בשל מצב שקדם לפגיעה (הלכת מרגוליס). לכן, הועדה עדיין רשאית לדון בשאלה אם הנכות הקיימת נובעת מהפגיעה שהוכרה, וכיצד להתייחס למצב הניווני הקודם במסגרת אותה פגיעה מוכרת.

ההכרעה דחתה גם את טענת "המקשה האחת", וקבעה כי אין זה מובן מאליו שתאונה אחת גורמת לכל הליקויים באיבר מסוים. יש לקבוע באופן פרטני אילו ליקויים נגרמו או הוחמרו על ידי האירוע התאונתי.

להלן טבלה הממחישה את חלוקת הסמכויות שאושרה בפסק הדין, המבססת את יכולתו של הביטוח הלאומי להפריד בין ליקויים:

חלוקת הסמכויות בהכרה בפגיעה בעבודה:

ההבנה העמוקה של ההכרעה הזו היא, אם כן, שבתי הדין אישרו את המנגנון הבירוקרטי הקיים המאפשר למוסד לביטוח לאומי לצמצם את היקף אחריותו לנזק מיד בתחילת הדרך. זהו ניסיון להבטיח שרק פגיעות טראומטיות טהורות יוכרו, ולדחוק לשוליים את הפגיעות המורכבות המערבות מצב קודם.

 

הפתח לניצחון: ביטול החלטת פקיד תביעות ביטוח לאומי לאחר קביעת נכות 0%

 

אף על פי שבית הדין דחה את הטענה העקרונית של התובע בנוגע לסמכות פקיד התביעות, הסיפור המשפטי של בני רחוק מלהסתיים. בית הדין האזורי לעבודה הותיר פתח קריטי להמשך הדיון, וקבע כי יש להמשיך בבירור שאלת אופן הפעלת הסמכות של פקיד התביעות במקרה הקונקרטי.

זוהי נקודת המפנה הטקטית: הדיון עובר מפולמוס משפטי על עקרון הסמכות לפולמוס עובדתי-רפואי על היישום. בית הדין קבע כי כדי להכריע בשאלת ההחרגה של הליקויים שנדחו (השינויים הניווניים), נדרשת שמיעת ראיות והפניית המחלוקת הרפואית למומחה-יועץ רפואי מטעם בית הדין. זהו המהלך המשפטי היחיד שיכול לבטל את החלטת פקיד התביעות ולהוביל להכרה מלאה, שתוכל לשנות את גובה הפיצוי מ-0% נכות לסכום משמעותי.

ההחלטה להמשיך לברר את אופן הפעלת הסמכות היא ניצחון טקטי. המאבק של בני כעת אינו נגד החוק, אלא נגד היישום המוטעה לכאורה של החוק במקרה שלו. הנשק המשפטי במאבק זה הוא בחוות דעת רפואית אובייקטיבית ובלתי תלויה של יועץ רפואי לבית הדין, שתוכיח כי התאונה ברכבת ישראל היא שגרמה או החמירה את הליקויים הדיסקליים, וכי הם אינם ליקויים נפרדים ועצמאיים לחלוטין.

אם גם נפגעתם וקיבלתם קביעת נכות 0% בתאונת עבודה בגב והמוסד ניסה להפריד בין החבלה לבין הניוון, אל תוותרו על זכותכם להוכיח שההחלטה יושמה בצורה שגויה. זהו בדיוק המקום בו ייצוג משפטי מקצועי המכוון למינוי מומחה רפואי יכול לשנות את התמונה לחלוטין.

 

מוסר ההשכל: חשיבות הייצוג המקצועי מול הבירוקרטיה

פסק הדין של נהג הקטר ממחיש עיקרון יסודי במאבק מול הביטוח הלאומי: לעיתים המוסד פועל במטרה ברורה לצמצם את היקף האחריות לנזק מיד בשלב הראשון. נפגע עבודה חסר ייצוג עלול לקבל את הכרעת פקיד התביעות כגזירת גורל וללכת לוועדה הרפואית עם תיק "מצומצם" שהוביל במקרה זה ל-0% נכות יציבה.

הלקח מפסק הדין ברור: גם כאשר נדמה שההחלטה העקרונית של בית הדין פועלת לטובת המוסד לביטוח לאומי, הדרך להשיג פיצוי מלא עדיין פתוחה. המפתח הוא להעביר את הדיון מפולמוס משפטי על עקרון הסמכות לפולמוס עובדתי-רפואי על הקשר הסיבתי הקונקרטי. הדבר דורש מומחיות משפטית כדי לזהות את הפער בין ההכרה החלקית לבין הנזק האמיתי, ולנקוט בצעדים המשפטיים הנכונים, כגון מינוי מומחה רפואי אובייקטיבי ע"י בית הדין שייקבע האם השינויים הניווניים אכן הוחמרו על ידי התאונה.

 

נפגעתם בתאונת עבודה והביטוח הלאומי מערים קשיים בהכרה מלאה בליקויים שלכם?

אם המוסד לביטוח לאומי הכיר בפגיעה שלכם באופן חלקי בלבד, או דחה ליקויים מסוימים באותו איבר (כגון גב תחתון, כתף או ברך), ייתכן שגם לכם מגיע פיצוי גבוה משמעותית. אל תתנו להחלטה ראשונית של פקיד התביעות לחתום את גורלכם.

צרו איתנו קשר לבדיקת סיכויי התביעה שלכם ללא כל התחייבות, ואנחנו נבנה עבורכם את הדרך הטקטית הנכונה להוכיח את מלוא הקשר הסיבתי לנזק, באופן שמשפר את הסיכויים למיצוי זכויות מלא.