מתי "חוסר רישום" הופך לרשלנות? על חשיבותה הקריטית של הרשומה הרפואית באבחון סרטן העור
כשאנחנו מפקידים את בריאותנו בידי רופאים, אנחנו מניחים, באופן טבעי, שהם פועלים במלוא המקצועיות והשיקול דעת. אנו מצפים כי יקשיבו לתלונותינו, יבחנו את הסימנים המטרידים ויתעדו בקפידה כל פרט ופרט בדרך לאבחון הנכון. אך מה קורה כשהאמון הזה מתערער? מה קורה כשהאבחון מתעכב, לא בגלל טעות בשיקול דעת רפואי, אלא דווקא בשל מחדל בסיסי – היעדר תיעוד מתאים של המקרה? בפסק דין מרתק ומכונן שניתן בבית משפט השלום בירושלים, בתיק ת"א 44568-08-22, בתאריך 26 לאוגוסט 2025 דנה כבוד השופטת אפרת אייכנשטיין שמלה בסוגיה כאובה זו.
רקע המקרה: הדרך הארוכה והמייסרת לאבחון
התובעת, מהנדסת בניין בדימוס כבת 75, סבלה במשך שנים רבות ממספר רב של נגעים וכתמים על עורה. הבעיה החלה להחמיר באופן דרמטי בשנת 2014. התובעת ובתה הבחינו בשינוי מדאיג באחד הנגעים בגבה – הוא גדל, שינה את צבעו והפך בולט יותר. כשהחלו להופיע סימני שינוי קליניים מובהקים, פנתה התובעת אל הרופא שלה, ד"ר זילברשטיין, וביקשה במפורש ובאופן חוזר ונשנה לבצע ביופסיה של הנגע החשוד. ד"ר זילברשטיין, לאחר בדיקה קלינית ודרמוסקופית בלבד, התרשם כי אין אינדיקציה רפואית לביופסיה, והפציינטית נשלחה לביתה. כשלוש שנים לאחר מכן, בשנת 2017, לאחר שהתובעת התעקשה בנחישות, היא קיבלה סוף סוף הפניה לביופסיה. התוצאות היו קשות ומזעזעות: אבחון של מלנומה ממאירה בדרגת חומרה גבוהה, שהייתה כבר בעומק רב. איחור האבחון של שלוש שנים הביא לכך שהמלנומה התפשטה.
פסיקת בית המשפט: פגמים בתיעוד הופכים ל"נזק ראייתי"
פסק הדין המנומק של השופטת אייכנשטיין שמלה מפריד בבירור בין אחריותם של שני הרופאים. בית המשפט דחה את התביעה נגד הרופאה הראשונה, מאחר שהרשומות הרפואיות שלה היו תקינות ומפורטות. לעומת זאת, בית המשפט קיבל את התביעה נגד הרופא השני, ד"ר זילברשטיין, ונגד קופת חולים מכבי, בשל כשל חמור בתיעוד. בית המשפט קבע כי בביקור בשנת 2014, הרופא לא ביצע רישום אנמנזה (סיפור המחלה) מלאה כנדרש, ולא תיעד באופן מפורש את תלונותיה של התובעת ואת בקשתה לביופסיה. היעדר הרישום של הנתונים החיוניים בתיק הרפואי, מהווה "נזק ראייתי", כלומר פגם ראייתי שמקשה על התובע להוכיח את טענותיו, ולכן נטל ההוכחה עבר לנתבעים. כיוון שהם לא הצליחו להוכיח כי פעלו ללא רשלנות, נקבע כי הם אחראים לנזקי התובעת. בית המשפט הדגיש גם כי קופת החולים אחראית באחריות ישירה על הליקויים ברשומה הרפואית, מכוח חוק זכויות החולה.
