תאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה – האם הנכות שנקבעה בביטוח לאומי מחייבת בבית המשפט?

בתביעות פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (פלת"ד) שהיא גם תאונת עבודה, אחד העקרונות הבסיסיים ביותר הוא שקביעת הנכות של המוסד לביטוח לאומי בענף נפגעי עבודה בגין התאונה, מחייבת גם בבית המשפט. עיקרון זה, המעוגן בסעיף 6ב' לחוק הפלת"ד, נועד לייעל ולקצר את ההליכים המשפטיים ולמנוע דיון כפול באותה סוגיה רפואית.

אך מה קורה כאשר חברת הביטוח סבורה שקביעת הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי שגויה מיסודה? במצב זה, היא רשאית להגיש לבית המשפט "בקשה להבאת ראיות לסתור" – בקשה חריגה שנועדה לשכנע את השופט להתעלם מקביעת הוועדה הרפואית בביטוח לאומי, ולפתוח את שאלת הנכות לבדיקה מחודשת.

חשוב להדגיש: קבלת בקשה כזו היא דבר חריג ונדיר. בית המשפט ייעתר לה רק "מטעמים מיוחדים" המצביעים על פגם מהותי בעבודת הוועדה הרפואית. החלטה שניתנה בתאריך 10/11/2025 בבית משפט השלום ברמלה בתיק ת"א 20763-11-23, מנתח בדיוק מקרה כזה ומדגים באילו נסיבות "חשד כבד" לפער בראיות רפואיות עשוי לגרום לשופט להתערב.

בהליך עליו אנו דנים, הגישה חברת הביטוח "כלל" בקשה להבאת ראיות לסתור נגד נכות שנקבעה לתובע. הנימוק: חשד שהוועדה הרפואית בביטוח לאומי הוטעתה על ידי פענוח שגוי של בדיקת MRI.

התוצאה (החלטת הביניים): השופט כהן לא קיבל או דחה את הבקשה מיד. תחת זאת, הוא נקט בצעד ביניים קריטי: מינוי מומחה רפואי בתחום הרדיולוגיה מטעם בית המשפט, שתפקידו לבחון את דיסק ה-MRI השנוי במחלוקת בטרם תתקבל הכרעה סופית בבקשה. ניתוח זה יסביר מדוע בחר השופט בדרך זו, ומה ניתן ללמוד מכך על התמודדות עם בקשות מסוג זה.

הרקע העובדתי: התאונה והנכות שנקבעה בביטוח לאומי

אחמד (שם בדוי) נפגע בתאונת דרכים ביום 18.9.22. התאונה הוכרה על ידי הביטוח הלאומי כתאונת עבודה, ולאחר הליך שכלל ערר, קבעה הוועדה הרפואית לעררים כי נותרה לו נכות צמיתה בשיעור 10% בגין פגיעה בברך שמאל.

קביעה כזו אמורה לזכות את אחמד בפיצוי ניכר גם מחברת הביטוח "כלל", שביטחה את הרכב, בהליך קצר ומהיר, אשר אמור להתמקד רק בשאלת גובה הפיצוי (כאב וסבל, הפסדי שכר וכו') ולא בגובה הנכות.

אלא שאז, הגישה "כלל" את הבקשה שעלולה לשנות את מסלול התיק.

הקונפליקט: פענוח סותר לאותו דיסק MRI

במרכז הבקשה של "כלל" עמדה בדיקת MRI שאחמד ביצע ב-22.1.23.

• טענת חברת הביטוח: "כלל" טענה כי קביעת הנכות בביטוח לאומי התבססה, בין היתר, על פענוח בדיקת MRI זו. הפענוח, שנערך במכון פרטי בשם "חרבוואי" בשטחי הרשות הפלסטינאית, הצביע על ממצאים חמורים, כולל קרע חלקי ברצועה הצולבת. "כלל" הדגישה כי אחמד פנה למכון זה "על דעת עצמו", ועצם הפנייה למכון שאינו בפיקוח ישראלי "מעלה הרבה תהיות".

• הראיה הסותרת: חברת הביטוח לא עצרה שם. היא נטלה את אותו דיסק בדיקה ומסרה אותו לרדיולוג מטעמה. חוות דעתו הייתה הפוכה לחלוטין: הוא קבע כי אין כלל קרעים ברצועות הברך.

• הטיעון המשפטי: "כלל" טענה כי הפער הדרמטי בין שני הפענוחים מעלה "חשש כבד" שהוועדה הרפואית בביטוח לאומי הוטעתה על ידי אחמד. לכן, היא ביקשה מבית המשפט למנות רדיולוג מטעמו שיכריע במחלוקת, ולחלופין להתיר לה לסתור את קביעת המל"ל ולמנות אורתופד.

• תגובת התובע (אחמד): עורכי דינו של אחמד טענו כי מדובר בניסיון פסול לסרבל את הדיון, שהוגש רק לאחר שבית המשפט הציע הצעת פשרה. הם טענו כי הביטוח הלאומי לא הסתמך רק על הפענוח, אלא גם בדק גופנית את אחמד והסתמך על תיעוד רפואי נוסף.

החלטת בית המשפט: מינוי מומחה עקב "עמימות" קריטית

השופט אייל כהן נדרש להכריע בשאלה קשה. מצד אחד, ההלכה קובעת כי היתר לסתור נכות שנקבעה על-פי דין יינתן "במשורה" (כלומר, במקרים מעטים ונדירים). מצד שני, אחד החריגים המוכרים הוא מצב שבו נפל "פגם מהותי בהליך" בביטוח הלאומי, למשל כשהבירור הרפואי לא היה מלא או לא שיקף את המצב לאשורו.

השופט זיהה את לב הבעיה: "עמימות" 

"לא ניתן להסיק מן התיעוד הקיים האם מומחי המל"ל בחנו בעצמם את הדיסק, אם לאו."

זוהי נקודת המפתח. השופט הסביר שיש הבדל עצום בין מצב שבו רופאי הוועדה מסתכלים בעצמם בדיסק ה-MRI ומגיעים למסקנה, לבין מצב שבו הם "רק" קוראים את דף הפענוח שהגיש להם אחמד ממכון "חרבוואי" ומסתמכים עליו.

• ההשלכה של העמימות: השופט קבע כי העמימות הזו "מחייבת הנחה מחמירה לפיה הדיסק לא נבדק על ידם".

• הלוגיקה השיפוטית: אם יוצאים מנקודת הנחה שהוועדה רק קראה את הפענוח (ולא בדקה את הדיסק), ואם יתברר שאותו פענוח היה שגוי לחלוטין (כפי שטענה "כלל"), הרי ש"אפשר ויהא בנתון זה כדי להצדיק את קבלת הבקשה להתיר לסתור".

מכיוון שבית המשפט אינו יכול להכריע מי משני הרדיולוגים (זה של מכון "חרבוואי" או זה של "כלל") צודק , ומכיוון שהפער ביניהם נראה "משמעותי לכאורה" , קבע השופט כי "אין מנוס ממינוי מומחה מטעם בית המשפט בתחום הרדיולוגיה".

השופט מינה את ד"ר יהודה פרידמן, רדיולוג, והורה לו לבחון את הדיסק, לבאר מה ממצאיו, ולהשוות אותם לשני הפענוחים הסותרים.

חשוב לציין, השופט הדגיש כי אין בהחלטה זו כדי לקבל את הבקשה להבאת ראיות לסתור. מטרת המינוי היא אך ורק "למלא חסר עובדתי" – קרי, לברר מה באמת רואים בדיסק – ורק לאחר מכן יכריע השופט בבקשה לגופה.

ניתוח אסטרטגי: 4 לקחים מפסק הדין עבור תובעים

כעורך דין למימוש זכויות רפואיות, המייצג אך ורק נפגעים מול חברות הביטוח והביטוח הלאומי, חשוב לי להעמיד בפניכם את מוסר ההשכל שניתן ללמוד מהמקרה.

פסק דין זה הוא שיעור חשוב באסטרטגיה משפטית. הוא חושף את "התפר" שבין ההחלטה בביטוח לאומי לבין ההליך בבית המשפט, ומדגים מהם ה"סדקים" שחברות הביטוח מחפשות.

1. "העמימות" בפרוטוקול הוועדה היא נקודת תורפה: הלקח החשוב ביותר. ה"ניצחון" הזמני של "כלל" לא נבע מכך שהצליחה להוכיח שה-MRI שלה צודק, אלא מכך שהצליחה להוכיח שלא ניתן לדעת מה הוועדה עשתה. אם פרוטוקול הוועדה היה מציין במפורש: "הוועדה עיינה בדיסק ההדמיה ומוצאת…", ייתכן שבית המשפט היה דוחה את הבקשה על הסף.

2. הבחנה קריטית: "טיעון ערעורי" מול "פגם מהותי": בית המשפט מבהיר שגם אם רדיולוג של "כלל" היה בוחן את הדיסק וקובע אחרת מרופאי הוועדה שכן בחנו אותו, זה עדיין לא היה מספיק. זה היה נחשב "טיעון ערעורי" (מחלוקת בין רופאים), שאינו מצדיק פתיחת הקביעה. הטענה המנצחת (שפתחה את הדלת) הייתה שהוועדה הוטעתה והסתמכה על נתון עובדתי שגוי מבלי לבדוק אותו בעצמה.

3. מקור הבדיקה הרפואית משנה: אף שבית המשפט לא ביסס את החלטתו על כך, אין ספק שהעובדה שה-MRI הגיע ממכון פרטי ברשות הפלסטינאית סייעה ל"כלל" לבסס נרטיב של "חשש" ו"תהיות".

4. מינוי מומחה הוא לא "סוף פסוק" (אבל הוא "אתחול"): עבור אחמד, ההחלטה אינה הפסד, אך היא בהחלט מאתחלת את הדיון הרפואי בברך. כעת, חוות דעתו של ד"ר פרידמן תהיה בעלת משקל מכריע. אם הוא יקבע שאין קרעים (כמומחה של "כלל"), הבקשה להבאת ראיות לסתור כנראה תתקבל, והנכות עלולה לרדת מ-10% לאפס. אם יקבע שיש קרעים (כמומחה של "חרבוואי"), בית המשפט צפוי לדחות את הבקשה וקביעת הביטוח הלאומי תישאר על כנה.

מדריך מקצועי: כיצד להתגונן מול בקשה להבאת ראיות לסתור?

אם חברת הביטוח הגישה נגדכם בקשה כזו, היא למעשה מנסה "למשוך את השטיח" מתחת לקביעת הנכות שכבר השגתם. ההתגוננות חייבת להיות מדויקת, משפטית, ומבוססת.

שלב א': ניתוח "הטעם המיוחד" של חברת הביטוח

יש לזהות במדויק על מה מתבססת הבקשה. האם הם טוענים ל:

• פגם משפטי? (למשל, הרכב הוועדה לא היה תקין).

• ראיה חדשה וקריטית? (למשל, תיק רפואי מהעבר שלא הוצג לוועדה והיה משנה את החלטתה).

• הטעיה או תרמית? (כמו במקרה זה – טענה שהוועדה הסתמכה על מסמך שגוי).

• פגם במהות הבדיקה? (למשל, הוועדה קבעה נכות מבלי לבדוק פיזית את הנפגע).

שלב ב': הוכחה פוזיטיבית שעבודת הוועדה הייתה תקינה

ההגנה הטובה ביותר היא להראות שה"עמימות" שחברת הביטוח מנסה לנצל כלל לא קיימת. יש לטעון (כפי שעשו עורכי דינו של אחמד) כי הוועדה הסתמכה על מכלול שלם של ראיות:

1. הבדיקה הגופנית: להדגיש שהרופאים בדקו אתכם פיזית וגיבשו התרשמות קלינית.

2. מכלול התיעוד הרפואי: להראות שהוועדה הרפואית עיינה בכל התיעוד, ולא רק בבדיקה הספציפית שחברת הביטוח תוקפת.

3. להפוך "פגם" ל"מחלוקת לגיטימית": לטעון שגם אם קיים פער בין מומחה חברת הביטוח לבין הבדיקה, הנושא נמצא במחלוקת רפואית לגיטימית ("אסכולות שונות"), שאינה מהווה "פגם מהותי" ואינה מצדיקה התערבות.

שלב ג': תקיפת המניעים וחוות הדעת הנגדית

יש לטעון כי חברת הביטוח מנסה באופן פסול "לייצר" ראיה סותרת באמצעות חוות דעת פרטית מטעמה, וכי מטרתה היא אך ורק לסרבל את הדיון ולדחות את מתן הפיצוי.

שלב ד': אם בכל זאת מונה מומחה – היערכות מקצועית

אם בית המשפט החליט למנות מומחה מטעמו (כפי שקרה במקרה של אחמד), הקרב עובר לזירה חדשה. בשלב זה, יש לוודא שהמומחה החדש מקבל לידיו את כל החומר הרפואי הרלוונטי, כולל הפענוח המקורי שתומך בטענותיכם, ולבנות אסטרטגיה להתמודדות עם חוות דעתו.

סיכום מעורך דין לתאונות דרכים צבי הלוי

כפי שלמדתי לאורך שנות ניסיוני בייצוג כעורך דין לתאונות דרכים בתביעות פלת"ד מורכבות, כשחברת הביטוח מגישה בקשה להבאת ראיות לסתור היא מבצעת מהלך טקטי אגרסיבי. היא נועדה לערער את הבסיס עליו נשענת התביעה כולה – הנכות שקיבלתם כדין.

התחושה היא ש"מושכים לכם את השטיח מתחת לרגליים", ודווקא במקום שבו חשבתם שכבר ניצחתם (בוועדות הביטוח הלאומי). פסק הדין מדגים עד כמה קריטי לנהל את ההגנה מפני בקשה כזו בצורה מדויקת, ולהבין את הדקויות המשפטיות ששופטים בוחנים – כמו שאלת ה"עמימות" בעבודת הוועדה.

השאירו פרטים ונחזור אליכם לקביעת פגישה לייעוץ ללא התחייבות.

רוצים לקרוא עוד?

חברת הביטוח ניסתה להתחמק מקביעת הביטוח הלאומי ודרשה הבאת ראיות לסתור – זה מה שקבע בית המשפט